គណនីហ្វេសបុក / Facebook Account ឈ្មោះ / Name * ភេទ / Sex * សូមជ្រើសរើសប្រុសស្រី អាយុ / Age * អាសយដ្ឋានបច្ចុប្បន្ន / Current Addr * សូមជ្រើសរើសរាជធានីភ្នំពេញកណ្ដាលតាកែវពោធិ៍សាត់ព្រៃវែងរតនគីរីសៀមរាបបាត់ដំបងកំពង់ចាមកំពង់ឆ្នាំងកំពង់ស្ពឺកំពង់ធំកំពតកោះកុងកែបក្រចេះប៉ៃលិនព្រះសីហនុព្រះវិហារស្ទឹងត្រែងស្វាយរៀងត្បូងឃ្មុំមណ្ឌលគីរីឧត្តរមានជ័យបន្ទាយមានជ័យ អាជីព / Occupation * សូមជ្រើសរើសម្ចាស់អាជីវកម្មបុគ្គលិកក្រុមហ៊ុន ប្រភេទអាជីវកម្ម / ឈ្មោះក្រុមហ៊ុន Business Type/Company Name * ចំណូលប្រចាំខែ / Monthly Income * >= 250 $ > 500 $ > 1000 $ > 1500 $ > 2000 $ ចំនួនទឹកប្រាក់ស្នើសំុ /Amount Request * គោលបំណង / Purpose * លេខទូរស័ព្ទដៃ / Phone * សារអេឡិចត្រូនិច / Email ឯកសារភ្ជាប់ជាមួយ / Document Attached ដូចជា៖ (អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ(NID), សៀវភៅគ្រួសារ (Family Book), លិខិតបញ្ជាក់ប្រាក់បៀវត្ស (Salary Slip), របាយការណ៍ធនាគារ (Bank Statement) ជាដើម) file Attach 1 (Maximum 2 Mb) file Attach 2 (Maximum 2 Mb) file Attach 3 (Maximum 2 Mb) file Attach 4 (Maximum 2 Mb) រាល់ព័ត៌មានរបស់លោកអ្នកត្រូវបានរក្សាទុកជាការសម្ងាត់។ All your information will be kept highly confidential.
English 
ភាសាខ្មែរ 